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Malattia, disagio mentale e comunicazione
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 MessaggioInviato: Mar Ott 20, 15:05:04  Malattia, disagio mentale e comunicazione
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  nuvolotta

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Malattia, disagio mentale e comunicazione
in collaborazione con Società Italiana di Psichiatria


INDICE

INTRODUZIONE

LE PAROLE CHIAVE

10 CONSIGLI PER GIORNALISTI E COMUNICATORI

PER SAPERNE DI PIÙ
Documenti

* SIP, Società Italiana di Psichiatria: Linee guida per un codice deontologico destinato agli psichiatri intervistati dai media
* Scottish Association for Mental Health: La salute mentale nei media. Guida pratica per giornalisti ed emittenti radio televisive
* Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica sul Libro Bianco del Consiglio d'Europa
* Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica su Psichiatria e Salute Mentale


Linee guida per un codice deontologico
Presentazione

La Società Italiana di Psichiatria ha costituito un gruppo di lavoro sugli aspetti di etica, bioetica e deontologia professionale.
Il primo problema preso in considerazione è quello dei rapporti tra psichiatri e media.
Sempre più frequentemente, infatti, gli psichiatri sono interpellati dagli organi di informazione, riguardo a fatti di cronaca di varia gravità o tragicità. Particolare attenzione quindi deve essere posta sia a COME i media diffondono le notizie in questo campo, sia a QUALI informazioni di tipo divulgativo e generale gli psichiatri intervistati dovrebbero dare a partire dai fatti stessi.
Il gruppo di lavoro pertanto ha elaborato una proposta di Linee Guida per un codice deontologico destinato agli psichiatri intervistati dai media.
La Società Italiana di Psichiatria si augura vivamente che queste raccomandazioni vengano accettate da tutti gli psichiatri e che, al tempo stesso, anche l'Ordine dei Giornalisti decida di elaborare una serie di raccomandazioni per i propri iscritti.

Linee guida

L'informazione sociale sulle problematiche della salute in generale e su quella mentale in particolare è un dovere ineludibile nei confronti della dignità personale, sancito dalle leggi dello Stato (Costituzione, Codice Civile, Codice Penale), dalle norme del codice di Deontologia Medica e dall'orientamento giuridico internazionale a partire dal Codice di Norinberga.
Attuarla è un compito difficile e complesso poiché deve conciliare rigore e comprensibilità nel passaggio arduo dalla scienza alla divulgazione, tenendo conto dei principi di autonomia e di beneficialità, della necessità di accrescere le conoscenze e di mantenere un buon grado di tolleranza emotiva.

1. Si deve regolamentare il dovere dell'informazione con adeguate scelte di autolimitazione, evitando rigorosamente che venga disatteso il dovere della tutela della privacy nei confronti della persona coinvolta nell'inchiesta, quale presunto malato mentale imputato di un reato.
2. L'informazione deve venire circoscritta all'ambito che tenga conto della capacità di comprensione della generalità dei destinatari del messaggio, rinunciando a criteri rigorosi di scientificità e completezza, nel perseguimento di una divulgazione chiara e veritiera, sebbene necessariamente non esaustiva.
3. E' fortemente opportuno tener conto, oltre che dei limiti culturali, anche della tolleranza emotiva procedendo con un linguaggio semplice e persuasivo sempre affrancato da toni allarmistici.
4. E' un dovere dello psichiatra intervistato essere nella maggiore misura possibile rassicurante, senza comunque sacrificare la veridicità, al fine di controllare e ridimensionare timori pericolosi, ingiustificati e fuorvianti, paure radicate in una diffusa subcultura della malattia mentale caratterizzata da pregiudizi, colpevolizzazioni e miti.
5. Tenuto conto della complessità dell'accertamento diagnostico, che richiede sempre esame obiettivo, anamnesi e valutazione multiassiale, realizzabili solo attraverso visite neurologica e psichiatrica e colloquio, si deve evitare di formulare, se non in via del tutto ipotetica e problematica, qualunque diagnosi su pazienti e/o autori di reato di cui non si ha conoscenza diretta.
6. Sono sempre sconsigliabili generalizzazioni o giudizi eccessivamente rigidi: la regola da seguire è quella della prudenza e della flessibilità.
7. In riferimento al suo compito anche educativo e culturale e non solo clinico-terapeutico, lo psichiatra deve accentuare sia la confutazione dello stigma sulla malattia mentale, purtroppo ancora largamente diffuso, sia l'importanza della prevenzione.
8. Lo psichiatra intervistato deve ricordare che le malattie mentali sono sempre curabili e spesso guaribili, contribuendo in tal modo non solo ad una rettificazione conoscitiva, ma anche al contenimento e alla diminuzione di componenti fobico ansiose.
9. Lo psichiatra intervistato su un crimine, specie se efferato, deve chiarire che l'incapacità di intendere e volere ha il significato medico-legale e psichiatrico-forense di non impunibilità dell'autore nel momento in cui ha commesso il reato; in ambito psicopatologico, quindi, può essere meramente episodica, non identificabile con la demenza né necessariamente connessa ad una patologia ricorrente e/o persistente.
10. Nella lotta contro il pregiudizio lo psichiatra deve confutare il pessimismo prognostico sulla malattia mentale chiarendo che la clinica (grazie soprattutto ai progressi della farmacologia) e la riabilitazione, possono condurre ad un recupero o ad una accettabile stabilizzazione, fatte salve comunque le competenze personali e sociali del paziente.
11. Lo psichiatra non deve fornire indicazioni diagnostiche e terapeutiche rigide riflettenti i suoi modelli teorici, al fine di non ingenerare dogmatismi o fraintendimenti, ma è obbligato ad attenersi a considerazioni generali in riferimento alla curabilità e/o alla guaribilità, sulle quali è acquisito ampio consenso nella comunità scientifica.
12. Lo psichiatra intervistato su un crimine deve evitare giudizi sommari e imprudenti in riferimento alla complessa attribuzione dei caratteri di dolo, preterintenzionalità e colpa quali elementi psicologici del delitto (ai sensi dell'art.43 del Cod.Pen.), ma anche e soprattutto non ingenerare o avallare la convinzione che un comportamento criminale sia sempre totalmente riconducibile in senso eziologico alla malattia mentale. E' infatti ineludibile la scelta di non tracciare confini rigidi umano tra esistenza e follia per ogni comportamento, rilevando sia la problematicità di una definizione univoca e rigorosa di normalità psichica quale assenza di ogni componente patologica, sia la necessità etica e giuridica di non escludere totalmente e/o parzialmente, se non in precise condizioni, la responsabilità e l'autodeterminazione.




LA SALUTE MENTALE NEI MEDIA

GUIDA PRATICA PER GIORNALISTI E EMITTENTI RADIO-TELEVISIVE

Realizzata dalla Scottish Association for Mental Health

Introduzione

Le persone portatrici di problemi di salute mentale, solitamente, non sono ritenute degne di far notizia, a meno che non siano collegate ad episodi particolarmente negativi.
Di solito le ragioni per cui queste persone "godono", in rare occasioni, degli onori della cronaca sono errate.
Termini come "maniaco", "psicopatico" e "folle", vengono utilizzati per descrivere criminali, sebbene essi indichino alcune forme di malattia mentale.
recenti servizi giornalistici, relativi a incidenti violenti, che riguardavano pazienti schizofrenici, hanno messo in rilievo la necessità di un tipo di giornalismo correttamente informato e maggiormente equilibrato quando si riportano notizie relative a episodi connessi a problemi di salute mentale.
Alcune rubriche giornalistiche sono troppo desiderose di utilizzare titoli sensazionali per curarsi del danno che causano sia su base individuale sia nel promuovere stereotipi dannosi.
Tuttavia, in questo mondo sempre più stressante, esiste una crescente consapevolezza pubblica della complessità e delle dimensioni dei problemi di salute mentale; i media, a questo proposito, devono giocare un ruolo cruciale e positivo.
Lo Scottish Mental Healt Working Group sta cercando di essere d'aiuto nel modificare il comportamento, sia delle persone sia dei media, nei riguardi della salute mentale; questa Guida è un passo in tale direzione

Paul. M. Holleran
Presidente del NUJ Scottish Council

Perché questa Guida

Perché? Semplicemente perché i media giocano un ruolo veramente cruciale nel formare il nostro atteggiamento verso la salute mentale.
Mentre molti addetti al settore possono ignorare la grossolanità di alcune cronache o l'inutilità di storie spaventose riguardanti persone fuggite da istituzioni, sono ugualmente toccati dalla comprensione e dalla compassione mostrata da validi scrittori ( che lavorino nel settore cinematografico, nella radiodiffusione o nella stampa).
Siamo consapevoli del potere dei media. Vorremmo contribuire a renderlo un potere ancora più positivo... perché viviamo in un mondo sempre più stressante, dove le persone affette da problemi di salute mentale costituiscono una parte rilevante della società: non è più sostenibile ignorare o emarginare la malattia mentale.
Speriamo, quindi, che i professionisti dei media accettino questa Guida con lo stesso spirito con cui è stata concepita e che la vedano come un qualcosa di utile piuttosto che limitativa.
Ciò che offriamo è una nuova risorsa: un sostegno di ricerca che comprende una lunga esperienza e la buona volontà di spiegare, con termini comuni, le complessità del problemi di salute mentale.
Suggeriamo un uso meno libero di parole come folle, maniaco, psicopatico...perché sappiamo che non sarà un problema per un buon giornalista o per un buon autore di testate. Stiamo spudoratamente cercando di abbattere alcuni degli stereotipi associati alla malattia mentale, perché sappiamo che sarà uno stimolo ad affrontare l'argomento più seriamente.
Al fine di migliorare questa Guida accetteremo volentieri qualsiasi suggerimento e la vostra collaborazione. Siamo lieti di fornirvi tutte le copie di cui avrete bisogno.

Per favore contattare:
SCOTTISE ASSOCIATION FOR MENTAL HEALTH
AtlAntic House
38 Garder's Crescent Edinburgh EH3 8DQ
(Tel. 031 2299687)

La salute mentale: i fatti

La maggior parte, se non tutte, le forme di malattia mentale sono versioni di sentimenti e comportamenti che molti di noi provano (MIND)

Quali sono i problemi di salute mentale?

I problemi di salute mentale, come quelli di salute fisica, possono variare da leggeri ad acuti. Allo stesso modo ci sono quelli che possono essere risolti e quelli che avranno effetti a lungo termine.
Nelle loro forme leggere, questi sono problemi che molti incontreranno nella loro vita. Sentimenti di depressione, ansia o confusione, per esempio, sono una normale risposta agli alti e bassi della vita moderna.
Diciamo che una persona è affetta da problemi di salute mentale quando tali sentimenti sono talmente intensi o duraturi da rendere difficile a questa persona la gestione della vita quotidiana.

Quali sono le cause dei problemi di salute mentale?

Ancora non si comprendono pienamente le cause, ma molti di questi problemi (quelli che non sono il risultato di effettivi danni al cervello) sembrano derivare da eventi traumatici accaduti nella nostra vita, come un lutto o una rottura di una relazione.
Quando non siamo in grado di affrontare questa sofferenza emotiva, si possono determinare sintomi psicologici che vengono definiti problemi di salute mentale.
L'ambiente familiare, il funzionamento biochimico individuale e il nostro corredo genetico possono tutti avere un ruolo; i modi in cui i parenti, i colleghi, i professionisti della medicina e la società nel suo complesso reagiscono, possono essere fattori importanti nello sviluppo di tali problemi e nell'avvicinarsi alla soluzione o perlomeno, nell'arrivare ad un compromesso con essi.

Quali sono i sintomi della malattia mentale?

Sebbene i professionisti riconoscono differenti "malattie" mentali, è spesso difficile classificare i sintomi di una in particolare. Il comportamento umano è complicato e qualsiasi tentativo di classificazione è inevitabilmente grossolano.
Alcune definizioni sono autoesplicative. La depressione e l'ansia sono versioni intense e rafforzate dell'infelicità e dell'inquietudine che proviamo nei momenti di difficoltà.
Le persone affette da depressione sembrano malinconiche e prive di interesse e potrebbero persino concentrarsi su pensieri di morte e suicidio.
Le persone affette da ansia possono avere attacchi di panico, oppure l'ansia può assumere forma di fobia o di comportamento ossessivo.
A volte si fa distinzione fra queste nevrosi e le psicosi che possono causare disturbi drammatici nel ragionamento e nel comportamento.
Il termine schizofrenia è probabilmente il più conosciuto e usato impropriamente per descrivere uno stato psicotico. Non ha niente a che vedere con lo sdoppiamento di personalità, ma si riferisce a uno stato in cui una persona non è in grado di distinguere, a differenza degli altri, il reale dall'immaginario. Tali persone possono trovare difficile pensare con chiarezza, possono essere colpite da allucinazioni o illusioni e sembrare insensibili e chiuse in se stesse.
La psicosi maniaco depressiva, un altro stato psicotico, è caratterizzata da sbalzi di umore fra l'euforia e la depressione, a volte talmente estremi che gli individui perdono il controllo delle loro azioni. Contrariamente a quanto si pensa, questi sbalzi di umore non si verificano quotidianamente. Di solito una persona può essere depressa per settimane o persino per mesi prima di ricadere in uno stato di euforia.
La demenza è un problema fisico che colpisce le funzioni intellettive e la memoria. E' circondata da minori controversie, perché si sa essere causata da alterazioni che possono creare uno stato di confusione.

Chi è affetto da problemi di salute mentale?

I problemi di salute mentale possono colpire chiunque, indipendentemente dal sesso, dall'età e dalla posizione nella società e vi sono molte possibilità che noi tutti conosciamo una persona che ha avuto o ha questi problemi: parente, amico, collega.
Vi sono pochi dati attendibili sulla diffusione dei problemi di salute mentale nel Regno Unito. Per avere informazioni più precise si devono attendere i risultati (previsti per il 1995) di un'indagine a livello nazionale.
Le cifre ufficiali attualmente a disposizione indicano che, nel corso di un anno, una persona su dieci viene colpita da malattia mentale. Ciò rende questo uno dei nostri più grandi problemi di salute, accanto alle cardiopatie e tre volte più comune del cancro.
Ricerche attuali, però, indicano che il problema può essere persino più grave: nel corso di un anno, 12 milioni di adulti (un quarto della popolazione adulta) vengono colpiti da problemi di salute mentale e, molti di questi, non vengono individuati: un iceberg enorme di sofferenza all'interno della comunità.
Molte persone, i cui problemi vengono identificati, ricevono le cure dai loro medici generici e non richiedono l'intervento di specialisti.
Solo quattro persone su dieci circa, ricevono un'assistenza psichiatrica specializzata.
Quasi tutti (99 su 100) gli individui con diagnosi di problemi di salute mentale continuano a vivere all'interno della comunità. Solo una minima parte necessita di ricovero in un ospedale psichiatrico.
La maggioranza guarisce o trova il modo di affrontare questi problemi e di condurre un'esistenza utile e soddisfacente.

Quali sono i problemi più comuni?

La maggioranza delle persone affette da problemi di salute mentale soffre di ansia o depressione. Più di un individuo su cinque, probabilmente, necessita, nel corso della propria esistenza, di una cura contro la depressione, e una persona su dieci sarà colpita da turbe ansiose.
Una percentuale minore è affetta da malattie psicotiche. Le stime suggeriscono che a una/due persone su cento, ad un certo momento della vita, verrà diagnosticata la schizofrenia.
Una percentuale simile verrà colpita da psicosi maniaco-depressiva.

Problemi di salute mentale e violenza: c'è un collegamento?

Le ultime ricerche suggeriscono che l'opinione comune sulle persone violente e pericolosamente squilibrate, sia un cliché scarsamente fondato sulla realtà.
Il rischio di violenza fra le persone affette da malattia mentale è solo leggermente più alto che fra le persone sane e questa possibilità sussiste solo se sono presenti sintomi acuti e non curati.
Paragonata ad altri fattori sociali, la malattia mentale ha poca attinenza con la possibilità che una persona possa rivelarsi violenta.
Il fatto che un individuo, in passato, sia stato affetto da malattia mentale diagnosticata o ricoverato in un ospedale psichiatrico, non ha attinenza diretta con il rischio di diventare violenti verso gli altri.
Naturalmente c'è un collegamento diretto fra la malattia mentale e la violenza contro se stessi. Ogni anno nel Regno Unito più di 5000 persone si suicidano (circa lo stesso numero di persone muore in incidenti stradali) e nove casi su dieci sono causati da problemi di salute mentale.

La salute mentale nei media

L'anno scorso abbiamo commissionato uno studio su come vengono affrontati i problemi della salute mentale dai mass media.
Analizzando come una serie di media locali e nazionali - giornali, televisione e radio - hanno trattato i problemi di salute mentale ed esaminando un campione delle reazioni del pubblico verso tali cronache, è stato realizzato uno studio che si propone di valutare il collegamento fra la produzione dei media e gli atteggiamenti nonché le opinioni del pubblico.
Lo studio, durato un mese, ha fornito più di 500 notizie relative a questioni di salute mentale. La maggioranza di queste (66 per cento) collegava la malattia mentale con la violenza verso altre persone.
Ciò accadeva normalmente in servizi su crimini violenti, con titoli in cui si utilizzavano, per descrivere i criminali, termini pesanti come pazzo e maniaco, sebbene ci fossero poche prove che queste persone fossero affette da problemi di salute mentale.
Solo nel 18 per cento delle notizie, questi individui venivano trattati in maniera comprensiva e la maggior parte degli articoli si trovava in pagine o nelle rubriche dedicate ai problemi della salute e non veniva loro attribuito lo stesso rilievo dei servizi che avevano spazio nelle pagine di crinaca.
Molti tendevano a riportare le opinioni dei professionisti della salute mentale ed erano molto rare le notizie in cui si riferivano i pensieri di coloro che hanno personalmente sperimentato problemi di salute mentale.

Come i servizi dei media influiscono sugli atteggiamenti e le opinioni?

La maggioranza del campione di pubblico (63 per cento) riteneva che la malattia mentale fosse associata con la violenza, ma, ciò che è più importante, secondo i termini di questa Guida, i tre terzi delle persone prese in esame citava i media come fonte delle loro opinioni.
Sottolineando quanto influenti siano i media, un numero rilevante di persone che hanno avuto un'esperienza diretta con individui affetti da problemi di salute mentale e non violenti, erano ancora inclini a credere alle descrizioni dei media piuttosto che alle loro esperienze personali.

Come i servizi dei media influiscono sulle persone affette da malattia mentale?

Molte persone affette da malattia mentale sono riluttanti a cercare aiuto a causa dello stigma che ancora circonda questo argomento e coloro che ricevono aiuto, devono affrontare la paura e l'ostilità che la stessa comunità dimostra.
Riteniamo che tali atteggiamenti ostili siano spesso in parte causati, benché involontariamente, dai media.
I reportage che propongono collegamenti infondati tra la malattia mentale e la violenza, possono essere inutilmente offensivi verso le persone che sono state affette da problemi di malattia mentale, verso quelle che ne sono state colpite, i loro amici e le loro famiglie. Queste persone rappresentano una parte rilevante del pubblico dei media, ed è per questo che siamo motivati a tentare di promuovere una descrizione più accurata del disagio psichico all'interno della nostra società.
Le esperienze di persone che hanno sofferto e si sono riprese dalla malattia mentale sono ricche di un materiale caratteristico e straordinario.
Le organizzazioni elencate possono essere in grado di mettervi in contatto con questi individui.

Possono i film per la televisione (Fiction) avere un ruolo?

Abbiamo focalizzato l'attenzione sui servizi giornalistici semplicemente perché questo è il mezzo più comune con cui la salute mentale viene trattata dai media. Ma anche i film per la TV possono giocare un ruolo importante ne promuovere delle descrizioni più accurate.
Il nostro studio ha mostrato che i film TV i quali descrivono persone violente affette da sofferenza psichica o che suggeriscono che i protagonisti violenti sono dei malati mentali, servono solo ad alimentare concezioni erronee fra il pubblico.
In un periodo in cui molte persone sono affette da problemi di salute mentale, questo, se correttamente affrontato, potrebbe essere un argomento appropriato e attuale per i film TV. Le organizzazioni elencate aiuteranno i realizzatori affinché le loro storie siano precise e istruttive, ma al tempo stesso piacevoli.

Quale ruolo possono giocare le commedie?

Sappiamo che le commedie possono essere un potente veicolo per esporre la diversità, l'ingiustizia e l'ipocrisia, e il modo in cui le persone con problemi di sofferenza psichica vengono trattate, spesso, le esemplifica tutte e tre.
I validi autori di commedie non si sognerebbero mai di rendere ridicoli i gruppi svantaggiati come le minoranze etniche o gli omosessuali, e lo stesso dovrebbe accadere per le persone con problemi di salute mentale.
Le organizzazioni elencate possono aiutare gli autori affinché la loro opera tratti questi problemi senza rinforzare stereotipi irriguardosi e senza causare offese alle persone affette da sofferenza psichica e alle loro famiglie.




Malattia, disagio mentale e comunicazione
in collaborazione con Società Italiana di Psichiatria


Libro Bianco del Consiglio d'Europa dedicato al trattamento dei pazienti psichiatrici

(24 settembre 1999)

Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica

Il Comitato Direttivo di Bioetica del Consiglio d'Europa (CDBI), in risposta alla Raccomandazione 1235 (1994) dell'Assemblea parlamentare europea, ha dedicato una speciale sessione di lavoro alla questione del Trattamento Sanitario Obbligatorio per i pazienti psichiatrici.
Il mandato del gruppo di lavoro (CDBI-PH) è stato quello di elaborare delle linee direttive da inserire in un nuovo strumento giuridico del Consiglio d'Europa. Tali linee direttive dovranno essere rivolte ad assicurare la protezione dei diritti dell'uomo e della dignità delle persone affette da disturbi mentali, in particolare di quelle nella condizione di pazienti involontari, compreso il loro diritto ad un trattamento appropriato.
Su questa base il gruppo di lavoro ha elaborato il Libro Bianco, un articolato e approfondito documento dedicato alla protezione dei diritti dell'uomo e della dignità delle persone affette da disturbi mentali con particolare riguardo a quelle poste come pazienti involontari in un istituto psichiatrico. Il Libro Bianco è stato poi inviato all'esame di tutti i Comitati Etici Nazionali europei, i quali erano inoltre invitati a rispondere ad alcuni più specifici quesiti sui punti fondamentali affrontati nel documento.
Il Comitato Nazionale per la Bioetica, aderendo all'invito, ha prodotto un breve parere di commento. Qui di seguito verranno riportate le sue risposte, unitamente alle questioni evidenziate e ad alcuni passi del Libro Bianco direttamente connesse a queste ultime.

1. Campo di applicazione del nuovo strumento giuridico

Il Libro Bianco ha proposto in particolare:

1. che sia affrontato il problema sia del ricovero che del trattamento involontario, questi ultimi possono essere esaminati tanto nel quadro del ricovero involontario che separatamente.
2. che un ricovero involontario non abbia luogo se non per ragioni terapeutiche
3. che il nuovo strumento giuridico si applichi in egual misura al ricovero e al trattamento involontario decisi nel quadro del sistema giuridico penale.

Domanda: Queste proposizioni sono accettabili e appropriate?

Risposta: Il CNB le ritiene accettabili e adeguate.

2. Categorie incluse nel concetto di disturbo mentale

Il libro bianco suggerisce che:

1. il ricovero o il trattamento siano applicati solo per alcuni tipi di disturbo mentale, per esempio psicosi, alcuni tipi di disturbi gravi della personalità e casi di grave handicap mentale;
2. il ricovero involontario non possa essere mai utilizzato a fini politici. A questo riguardo un riferimento è costituito dalla Raccomandazione n. R (83) 2, la quale dispone che: le difficoltà di adattamento ai valori morali, sociali, politici o altri non debbano essere considerate esse stesse come un disturbo mentale;
3. una formulazione alternativa all'utilizzo del concetto di disturbo mentale è l'uso del concetto di incapacità mentale in base al quale le decisioni si fondano sulla capacità dell'individuo di comprendere la natura del trattamento o del ricovero, di apprezzarne i benefici e di operare una scelta in merito e comunicarla (questa capacità viene valutata dai medici e da altri professionisti)

Domanda: Il concetto di incapacità mentale deve essere sviluppato ulteriormente al fine di predisporre una legislazione sulla sanità mentale?

Risposta: Vi è consenso alla classificazione del disturbo mentale ai fini normativi in malattia mentale stricto sensu, handicap psichico e disturbo di personalità. Tale classificazione è coerente con il D.S.M. nel superamento della vecchia distinzione tra psicosi e nevrosi, dando pertanto per scontata l'inclusione, ad esempio, del disturbo d'ansia nella categoria "malattia mentale". Per quanto concerne il concetto medico-legale di "incapacità mentale", equivalente a quello di incapacità di intendere e di volere, è evidente che abbia un ruolo fondamentale in ambito legislativo sia per il consenso informato che per il T. S .O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)

3. Criteri per il ricovero involontario in un istituto psichiatrico

Il libro bianco ritiene che sia necessario:
distinguere tra il fondamento giuridico del ricovero involontario e quello del trattamento involontario. In altri termini, ciò vuol dire che il ricovero involontario in quanto tale non significa che il paziente può essere in ogni caso trattato contro la sua volontà né che il trattamento involontario richiede inevitabilmente un ricovero involontario.

Domanda: E' valida e utile la distinzione tra ricovero involontario e trattamento involontario?

Risposta: Il CNB ritiene che la distinzione fra ricovero involontario e trattamento involontario è astrattamente utile, anche se appare utopistico pensare che chi è soggetto ad un collocamento involontario possa scegliere il tipo di cura. Inoltre, nel caso di T.S.O. è estremamente difficile distinguere tra obbligatorietà del ricovero e del trattamento anche perché sovente la capacità decisionale del paziente può acquisire carattere dinamico-evolutivo, può cioè eludere la rigida staticità di un'alternativa tra capacità ed incapacità per assumere elementi di provvisorietà e di sviluppo.

Il testo europeo osserva inoltre:
è sembrato opportuno considerare il punto di vista secondo il quale, anche se il paziente è ricoverato non per sua volontà, deve prevalere la presunzione in favore della capacità di decidere, a meno che lo stato di incapacità di decidere riguardo al proprio trattamento non faccia parte dei criteri giuridici per il ricovero;
dovrebbero essere presenti un certo numero di criteri prima che il ricovero o il trattamento involontario abbiano luogo:

1. l'esistenza di un disturbo mentale deve essere accertata sulla base di una valutazione specificamente diretta a determinare la presenza di un disturbo mentale

Domanda: Le ragioni della detenzione al fine di valutazione dovrebbero essere definiti in casi di assenza di segni manifesti di disturbo mentale? Se sì, in che modo?

Risposta: I motivi del ricovero debbono essere specificati in modo scientifico. Il ricovero deve certamente venir attuato con la massima circospezione evitando ogni abuso, ma talvolta si manifesta necessario ai fini di una diagnosi rigorosa per assenza di sintomatologia vistosa.

2. tale disturbo mentale deve costituire:

* un grave pericolo per la persona stessa (compreso il pericolo per la sua salute)
* un grave pericolo per gli altri (fermo restando che il ricovero dovrebbe essere di beneficio per la persona stessa)"

Domanda: Le proposizioni per la determinazione e la definizione di tali requisiti di pericolosità dovrebbero essere incluse nella legge? Il concetto di rischio è preferibile a quello di pericolo? Il concetto di beneficio per la persona dovrebbe essere definito meglio?

Risposta: Il concetto di rischio è certamente più ampio di quello di pericolo; tuttavia il concetto di pericolosità (per se stessi e per gli altri) non ha valide alternative a patto che al termine non si annetta significato di stigma sociale o che non venga dilatato a tutte le categorie della nosografia psichiatrica. In realtà pericolosi a se stessi e agli altri (con comportamenti auto ed etero aggressivi) sono solamente alcuni pazienti affetti, ad esempio, da disturbo depressivo maggiore, schizofrenia paranoide, disturbo paranoide di personalità, disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale di personalità, ecc., pazienti che costituiscono una minoranza rispetto alla totalità dei malati mentali. In ogni caso, va tenuta presente la necessità di un equilibrio tra principio di beneficialità e principio di autonomia nel rispetto del criterio di un garantismo critico.

Domanda: Data l'importanza di questa legislazione, la legge dovrebbe specificare le alternative che dovrebbero essere sempre disponibili? Se si quali?

Risposta: La legge dovrebbe prevedere la possibilità di usufruire di alternative terapeutiche, ove giudicate idonee alla situazione clinica del soggetto ( ad es. cure in day-hospital, cure domiciliari, etc.).

Domanda: La privazione della libertà in regime penitenziario dovrebbe essere fondata su criteri differenti o più numerosi dei criteri descritti finora?

Risposta: Anche in regime penitenziario, qualora venga accertata diagnosticamente una condizione patologica, deve comunque prevalere la finalità terapeutica. Non sembrano pertanto eticamente giustificabili norme diverse da quelle valide per il malato mentale in generale, tenendo sempre presente, in ogni caso, la "pericolosità" e adeguate misure per contenerla.

4. Procedure per la decisione di ricovero involontario e trattamento involontario

Il gruppo di lavoro del CDBI ritiene necessario che:

* il paziente sia esaminato da uno psichiatra o da un medico che abbiano l'esperienza e la competenza richieste, in particolare per quanto concerne la valutazione del rischio, in vista sia del ricovero involontario o del suo prolungamento, sia del trattamento involontario o del suo prolungamento
* che la decisione del ricovero o del trattamento involontario sia presa da un'autorità competente indipendente, che fondi la sua scelta su norme valide e affidabili basate sull'esperienza medica

Domanda: Quali dovrebbero essere le caratteristiche dell'organismo competente indipendente? Quale organismo dovrebbe ragionevolmente ricoprire tale ruolo e quale no?

Risposta: L'organismo indipendente competente dovrebbe essere costituito da una Autorità giudiziaria assistita dal parere obbligatorio (non vincolante) di uno psichiatra competente. Il parere dei membri della famiglia o di altre persone vicine al paziente dovrebbe essere acquisito, ma l'Organismo indipendente dovrebbe accertare che tale parere corrisponda ad adeguata capacità cognitiva, equilibrata tolleranza emotiva e garanzie di natura etica. In ogni caso tale parere non può essere vincolante.

5. Procedure per il ricovero e il trattamento involontario in casi urgenti

Il gruppo di lavoro del CDBI osserva che:
non sembra né ragionevole né opportuno, specialmente in ragione del danno immediato corso dalla persona in questione o altri, attendere sempre la decisione del ricovero o del trattamento dell'autorità indipendente competente. Anche il gruppo di lavoro del CDBI ritiene ragionevole e opportuno che, in situazioni di urgenza, il ricovero e il trattamento involontario possano avere luogo senza che la decisione sia presa da parte dell'istanza competente indipendente, ma sulla base di una valutazione medica valida e affidabile nel quadro di un esame del paziente realizzato in vista del suo ricovero e del suo trattamento. Il gruppo di lavoro ha nondimeno sottolineato che le procedure di urgenza non dovrebbero essere utilizzate allo scopo di evitare l'applicazione delle procedure normali.

Domanda: Quali sono le altre garanzie necessarie concernenti le situazioni di urgenza?

Risposta: In caso di urgenza è eticamente lecito procedere al ricovero e al trattamento su decisione di più medici senza attendere che si pronunci l'autorità competente, alla quale spetta comunque il compito della convalida.

6. Trattamenti particolari

Il Libro Bianco osserva che:
l'efficacia della psicochirurgia non è stata ancora stabilita da ricerche appropriate e controllate. Di conseguenza, fino a quando gli Stati continuano ad approvarne l'uso, è necessario che il consenso del paziente in merito debba essere come minimo assoluto. Inoltre la decisione di ricorrere alla psicochirurgia dovrà in tutti i casi essere confermata da un Comitato che non sia costituito solo da esperti in psichiatria. Il gruppo di lavoro ha considerato che gli Stati membri dovranno stabilire all'interno della loro legislazione nazionale dei protocolli speciali per la somministrazione della psicochirurgia

Domanda: Quali sono le garanzie supplementari necessarie per la somministrazione della psicochirurgia?

Risposta: Per quanto concerne l'uso psichiatrico della neurochirurgia, il parametro rischi-benefici è tale da sconsigliarne severamente l'applicazione dal momento che essa comporta, a fronte della remissione della sintomatologia di agitazione, gravi alterazioni della personalità a forte coloritura apatico-demenziale sino ad una vera e propria destrutturazione delle capacità cognitive e del tono dell'umore.

7. Trattamento involontario nel quadro della giustizia penale

Il gruppo di lavoro del CDBI sottolinea che:
i lavori hanno diretto l'attenzione in particolare sui posti di polizia, i tribunali e le prigioni. Il gruppo di lavoro ha considerato in particolare che, quando la polizia deve confrontarsi con persone il cui comportamento lascia pensare che possano essere affette da disturbi mentali gravi, dovrebbe poter ottenere un esame medico per tali persone. Le disposizioni relative ai tribunali e alle prigioni saranno esaminate più oltre dal gruppo di lavoro

Domanda: Vi sono delle questioni particolari che il gruppo di lavoro dovrebbe prendere in considerazione trattandosi del modo in cui i tribunali e le prigioni trattano dei disturbi mentali?

Risposta: Deve venire garantita la tutela della dignità personale dell'imputato con disturbo mentale, privilegiando sempre l'aspetto terapeutico su quello custodialistico-penale; tuttavia va anche attentamente valutato il problema della tutela della collettività al termine del trattamento involontario.

8. Diritti dell'uomo nelle persone affette da disturbi mentali, in particolare in quelle sottoposte a ricovero non volontario

a. Il gruppo di lavoro del CDBI ritiene che:
tutte le persone affette da disturbi mentali dovrebbero mantenere quei diritti civili e politici per cui sono in grado di prendere le loro decisioni; inoltre gli esperti hanno ritenuto che, quando il paziente non ha la capacità di decidere, dovrebbero essere prese decisioni appropriate in modo che i suoi interessi siano garantiti dal principio dell'interesse superiore. Inoltre, tutte le persone affette da disturbi mentali dovrebbero avere, per quanto possibile, il diritto di vivere e lavorare all'interno della società, e la possibilità di effettuare validamente gli atti giuridici della vita quotidiana

Domanda: Ci sono questioni che dovrebbero essere prese in considerazione trattandosi di diritti civili e politici di persone affette da disturbi mentali?

Risposta: Nell'ambito di un criterio di continuità tra clinica e riabilitazione, deve assumere un ruolo significativo l'obiettivo della restituzione delle competenze personali e sociali al malato mentale, promuovendo nel malato stesso - a partire sovente da una iniziale surroga dell'autonomia da parte del medico - una progressiva crescita e/o maturazione della sua capacità di riconoscere ed esercitare i diritti civili e politici.

b. Il gruppo di lavoro del CDBI ha esaminato la questione della contenzione fisica. In proposito sostiene che:
il ricorso a mezzi di breve contenzione fisica dovrebbe essere proporzionato allo stato di agitazione del paziente e al rischio; il personale addetto, inoltre, dovrebbe poter avere una formazione particolarmente approfondita in merito. E' stato in questo contesto sottolineato che la risposta al comportamento violento di un paziente dovrebbe essere graduale, cioè il personale dovrebbe in un primo tempo tentare di rispondere verbalmente, poi, nei casi più eclatanti e per quanto possibile, attraverso la contenzione manuale; e solo come ultima ratio attraverso dei mezzi di contenzione meccanica. Dunque, il ricorso all'isolamento, ai mezzi di contenzione meccanica o ad altre forme di coercizione per periodi lunghi, dovrebbe avvenire solo in casi eccezionali e se non esiste alcun altro modo per porre rimedio alla situazione. Inoltre, il ricorso a tutte queste misure dovrà essere fatto dietro ordine espresso di un medico o immediatamente comunicato a chi ha l'autorità di approvarlo. Le ragioni e la durata di tali misure dovrebbero essere oggetto di una menzione in un registro appropriato e nel dossier personale del paziente

Domanda: Quali garanzie dovrebbero essere fornite riguardo alla contenzione dei pazienti?

Risposta: La contenzione e l'isolamento devono essere drasticamente ridotti e praticati solo in casi eccezionali, in mancanza di alternative o in stato di urgenza, e devono altresì venir limitati nel tempo. Vi è qui una convergenza tra la norma etica del rispetto della dignità personale e il criterio clinico-terapeutico; recenti studi nosodromici sulla patologia da istituzionalizzazione hanno evidenziato che ricoveri protratti cronologicamente negli O.P. favoriscono la cronicizzazione.

c. Il gruppo di lavoro ha esaminato la questione dell'intervento irreversibile sulla capacità di procreazione degli individui e ritiene che:
se tale questione deve essere menzionata all'interno dei nuovi strumenti giuridici in preparazione, è opportuno che la Raccomandazione disponga che, salvo circostante eccezionalissime, nessun intervento irreversibile debba essere apportato alla capacità di procreare degli individui senza il loro consenso. Inoltre questi tipi di intervento dovrebbero in ogni caso aver luogo nell'interesse superiore della persona, allo scopo clinico di proteggerla. Sarebbe certamente opportuno precisare che per una persona, essere affetta da disturbo mentale non costituisce una ragione sufficiente per intervenire in modo irreversibile sulla sua capacità di procreare

Domanda: Ci sono circostanze eccezionali che permettono un intervento irreversibile sulla capacità di procreare delle persone affette da un disturbo mentale? Se si quali sono? Tali circostanze eccezionali dovrebbero essere specificate? Quali sono le garanzie che tali interventi non avvengano se non in casi eccezionali?

Risposta: Per quanto concerne la procreazione va tenuto presente che per le malattie mentali la ricerca genetica è tuttora in fase di approfondimento. Vi sono tuttavia in letteratura sia per la schizofrenia, sia per la depressione, indicazioni di familiarità che inducono ad un'estrema cautela. In ogni caso l'intervento sulla capacità di procreare è lecito nei termini di reversibilità con spontaneità.

d. Il gruppo di lavoro del CDBI osserva che:
in alcuni casi, nel quadro delle disposizioni pertinenti al regolamento interno all'istituto psichiatrico, potrebbero essere necessarie limitazioni al diritto alla comunicazione nella misura in cui il suo esercizio comporti dei rischi sia per la salute e le prospettive future del paziente, sia per i diritti e la libertà altrui

Domanda: Quali sono le circostanze che giustificano la limitazione del diritto di comunicare? Quali garanzie dovrebbero esistere per proteggere tale diritto?

Risposta: Per quanto riguarda il diritto alla comunicazione si osserva che solo eccezionalmente e con rigorose motivazioni può venir regolamentato in senso restrittivo.

e. Infine il CNB sottolinea che:
nel Libro Bianco manca l'accenno all'importanza che la comunicazione stessa e i suoi disturbi assumono nella schizofrenia; al sostegno ed all'aiuto da dare alle famiglie dei pazienti psichiatrici.
Come dimostra l'esperienza di molti anni in Italia, il trattamento "volontario" è efficace solo se c'è un forte sostegno della comunità nell'ambiente di vita del soggetto ed alla sua famiglia.

9. Discriminazioni verso le persone che soffrono di disturbi mentali

Il Libro Bianco osserva che:
gli esperti hanno ritenuto che gli stati membri dovrebbero prendere delle misure al fine di eliminare tutte le discriminazioni fondate sui disturbi mentali. Esempi di discriminazione sono l'uso abusante e stigmatizzante di termini quali schizofrenia da parte dei media, le pratiche discriminatorie in materia di impiego e nel campo delle assicurazioni, la minore allocazione di risorse sia finanziarie sia umane per gli istituti psichiatrici, ecc

Domanda: Quali concrete misure dovrebbero essere prese da parte degli stati membri al fine di ridurre la discriminazione?

Risposta: Al fine di eliminare lo stigma sociale e di contrastare la discriminazione sarebbe utile promuovere un programma di informazione ed educazione sanitarie sulla malattia mentale nella scuola e nelle altre agenzie formativo-educative.
Sarebbe un fatto importante, pur senza attese eccessivamente ottimistiche di soluzioni radicali in tempi brevi.



OMMISSIONE NAZIONALE PER LA BIOETICA

Psichiatria e salute mentale: i pareri del Comitato

(24 Novembre 2000)

Presentazione

A più di vent'anni dall'entrata in vigore della legge 180 del 1978, incorporata poco dopo nella legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale (n. 833 del 1978), il Comitato Nazionale per la Bioetica ha avvertito l'esigenza di affrontare una nuova riflessione sugli aspetti etici, professionali e sociali della salute mentale e dell'assistenza psichiatrica.
Diverse motivazioni hanno contribuito alla decisione di affrontare l'argomento creando un gruppo di lavoro ad hoc. Fra queste le sollecitazioni rivolte al C.N.B. dalle associazioni dei familiari dei malati mentali e dagli operatori nei servizi, l'approvazione (per la prima volta) da parte del Governo di un Progetto-obiettivo sulla salute mentale per il triennio 1998-2000, e il fatto che l'Organizzazione mondiale della sanità ha deciso di dedicare l'anno 2001 alla salute mentale e ha prodotto sulla questione un rapporto dal titolo "Malattie non infettive e Salute mentale" (giugno 2000). Già un anno fa inoltre, il 19 novembre 1999, il C. N.B. aveva risposto ad una richiesta di parere avanzata dal Comitato di bioetica del Consiglio d'Europa (CDBI) in merito al testo di un "Libro bianco sul trattamento dei pazienti psichiatrici. Lo stesso Consiglio d'Europa ha successivamente più volte sollecitato il Comitato affinché predisponesse un rapporto e una valutazione della situazione italiana a seguito della legge n. 180, riconoscendo l'originalità e l'importanza del modello di assistenza in essa contenuta.
Il gruppo di lavoro dedicato alla salute mentale ha focalizzato la sua attenzione sui temi dell'assistenza e dei diritti del paziente con disturbi mentali, e a tal fine ha deciso di avvalersi della competenza di studiosi ed esperti che avessero una specifica conoscenza dell'assistenza psichiatrica in Italia, delle esigenze dei familiari, dei nuovi orientamenti normativi, dell'epidemiologia delle malattie mentali e delle necessità dei pazienti. Il lavoro del gruppo è stato coordinato dal prof. Michele Schiavone e dalla dottoressa Simonetta Matone, e costituito, oltre che da essi, dal Prof. Adriano Bompiani e dagli esperti esterni Prof. Paolo Arbarello, Prof. Luigi Benevelli, Prof. Ernesto Caffo, Prof. Francesco Montecchi, Prof. Ernesto Muggia, Prof. Renato Piccione, Prof. Riccardo Venturini e Prof. Gaspare Vella. A tutti loro, e alla dottoressa Elena Mancini, coordinatrice della Segreteria Scientifica del CNB, va un particolare ringraziamento per il prezioso contributo dato.
Come è sua tradizione, il Comitato affida alle sintesi e raccomandazioni il compito di definire, in modo conciso, le indicazioni etiche che ritiene fondamentali ai fini di un intervento operativo e le proprie posizioni in merito agli aspetti più rilevanti della questione bioetica esaminati. Insieme alle sintesi e raccomandazioni, che sono state approvate all'unanimità, rendiamo anche pubblici contributi personali di membri del gruppo che costituiscono un approfondimento di temi che sono esposti nelle sintesi e stanno nello sfondo da cui queste stesse hanno tratto origine.
Alcuni aspetti meritano tuttavia di essere esposti, pur succintamente. In primo luogo va rilevato che la legge 180 del 1978 ha rappresentato un fondamentale passo in avanti verso il riconoscimento della integrazione nella comunità dei soggetti affetti da disturbo mentale: nel senso simbolico del riconoscere la loro cittadinanza, come pure, con maggiore difficoltà, nel senso concreto delle relazioni sociali e di un'assistenza umana ed efficace. Nell'epoca manicomiale, infatti, prevaleva la tendenza a considerare il malato di mente come pericoloso e a ritenere l'internamento in manicomio come soluzione elettiva. La chiusura dei manicomi ha avviato un processo liberatorio, ma ha anche creato problemi per le famiglie, quando esse sono state lasciate sole, a causa del lento processo di realizzazione di strutture alternative e di assistenza domiciliare. Si è dimostrato necessario sostenere le famiglie, sia dal punto di vista assistenziale che fornendo loro gli strumenti adatti, quando ciò sia possibile e di beneficio per il congiunto, per partecipare al programma terapeutico. Nel caso in cui simili strategie e l'assistenza domiciliare sono state realizzate, infatti, come ad esempio a Trieste, a Gorizia, ad Arezzo, si sono registrati successi straordinari.
E' risultato inoltre, da questo insieme di esperienze positive e negative, che la malattia mentale è un fenomeno complesso, che mal si presta ad interpretazioni riduzionistiche e che deve essere compreso nella sua triplice dimensione: biologica, psicologica e sociale. E' apparso chiaro che spesso è difficile stabilire un confine netto tra normalità e malattia, che rappresentano condizioni instabili, mutevoli e spesso, almeno in parte, reversibili, cui gli esseri umani sono vulnerabili, sia pure in misura diversa in ragione delle circostante e delle predisposizioni soggettive. Questa considerazione ha implicazioni di notevole importanza nella valutazione della guaribilità della malattia mentale e nella definizione dell'incapacità mentale sia in ambito clinico che giuridico. Su questi due piani si deve tenere conto della gradualità e dell'oscillazione, anche all'interno di uno stesso soggetto, tra fasi evolutive diverse della malattia.
Una chiara comprensione della malattia mentale è, inoltre, strumento essenziale per contrastare in modo efficace il pregiudizio e la conseguente discriminazione dei pazienti, che sono basati sull'idea che la malattia mentale rappresenti uno stato più che un processo, e sulla legittimazione di uno schema classificatorio in base al quale alcuni soggetti vengono dichiarati irrecuperabili e come tali segregati. Questo pregiudizio è anche alimentato dall'affermazione, non suffragata da alcuna analisi che la chiusura dei manicomi abbia comportato un aumento dei comportamenti violenti e delle aggressioni da parte dei soggetti psichiatrici. E' vero, piuttosto, che la malattia mentale è emersa sino a divenire socialmente percepibile, ed è oggi oggetto di più accurate indagini epidemiologiche.
Elemento essenziale del processo di guarigione è certamente il rapporto fra il medico (e altri operatori specializzati) e il paziente. Esiste infatti una corrispondenza tra il modello segregativo e un'impostazione che più che paternalistica è francamente autoritaria. Al contrario la rinuncia a misure coattive implica un modello basato sul coinvolgimento del malato, e sullo stimolo continuo verso una maggiore autonomia. E' tuttavia irrealistico negare la profonda dipendenza del paziente psichiatrico nei confronti del proprio terapeuta, o escludere in modo assoluto la necessità di ricorrere in casi estremi a trattamenti coattivi, purché limitati nel tempo. Deve essere affermato il rispetto dell'esigenza etica dell'autonomia e della promozione dei diritti del paziente, anche indipendentemente dalla sua capacità di esercitarli, nella consapevolezza che ciò ha una profonda valenza etica, poiché il riconoscimento di diritti a priori costituisce, per chi non può rivendicarli per sé, l'unica occasione per un possibile cambiamento.
Si tratta di diritti specifici e di diritti ordinari a volte controversi e di cui non sempre è facile realizzare la tutela. Alcuni di essi, infatti (quali il diritto ad un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana, ma anche il diritto ad essere protetti dalle conseguenze della propria autodistruttività) si riferiscono alla relazione terapeutica, mentre altri, (quali il diritto a non essere discriminati, alla protezione delle proprietà personali, alla riabilitazione e al reinserimento anche attraverso l'accesso alla casa e al lavoro) chiamano in causa responsabilità sociali e istituzionali. Esiste, infine, un nucleo di diritti "privatissimi" che riguardando aspetti della personalità molto profondi e che sono al contempo fondamentali al riconoscimento della individualità del paziente e al recupero del suo equilibrio psichico, i quali implicano una valutazione ponderata. La facoltà di procreare per esempio richiede una doverosa considerazione del rispetto del minore a una crescita sana ed equilibrata, mentre il correlato diritto alla sessualità richiede un corrispondente impegno da parte degli operatori a favorire la responsabilizzazione del paziente verso la propria vita sessuale (su questo punto i membri del C.N.B. professori Elio Sgreccia, Francesco D'Agostino e Angelo Fiori hanno presentato, rispetto alle indicazioni del testo, un'altra formulazione: "studiare modalità di intervento per l'informazione, l'educazione, e la responsabilizzazione dei pazienti psichiatrici nei confronti della loro sessualità, perché sia loro riconosciuta la possibilità di maturare, nei limiti della loro capacità, in questa dimensione del proprio essere persone").
Un tema essenziale, infine, è la prevenzione della malattia mentale. Essa coincide per molti aspetti con il miglioramento della qualità della vita e delle relazioni familiari e sociali, e può avvalersi di specifici programmi informativi verso la popolazione e nelle scuole, di una sensibilizzazione dei medici di base, di azioni specifiche nei confronti dei minori. Si tratta, anche in questo caso di un dovere in primo luogo di carattere etico. Le "buone ragioni" in favore della prevenzione infatti, sono anche di natura economica (in base all'argomento per cui prevenire costa meno, in termini di risorse economiche e umane, che curare), ma stanno soprattutto nel fatto che la sua giustificazione ultima è di carattere squisitamente etico. La prevenzione è giusta perché persegue in modo efficace un bene umano fondamentale, quello della salute, che è valido in ed è condizione indispensabile alla realizzazione di pressoché tutti gli altri beni e interessi umani. Nell'ambito della salute mentale, tali considerazioni assumono una rilevanza particolare. La diagnosi precoce, l'intervento ai primi segnali di disagio e di sofferenza, la realizzazione di specifiche misure di intervento per i minori rappresentano lo strumento primario di tutela della salute, soprattutto laddove la storia familiare ha una maggiore incidenza. Garantire la diffusione di una reale educazione alla salute, nei luoghi in cui ordinariamente si svolge la vita e attraverso le figure professionali che ordinariamente si rapportano alle famiglie e ai minori, è un modo, sia pur indiretto di avvicinare le persone alle strutture e di difendere un elementare diritto all'accesso alle cure e all'equità nella salute.


Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici
Sintesi e raccomandazioni

Il Presidente professor Giovanni Berlinguer
(24 novembre 2000)

1. La tutela del diritto alla salute - il quale in Italia assurge a diritto costituzionale e che deve essere inteso comprensivo della salute mentale-, implica, dal punto di vista bioetico, una preliminare riflessione sulla definizione stessa di equo trattamento e accesso alle cure alla luce dei principi della dignità dell'uomo. Tuttavia, definire (o ridefinire) i criteri per un equo trattamento dei pazienti psichiatrici richiede, a sua volta, il riferimento ad un approccio complesso che sappia contemperare il rispetto dei diritti del paziente con la sicurezza della società. Mentre il riferimento a tali diritti pone la questione su di un piano strettamente normativo, la comprensione del contesto da cui questi traggono origine può giovarsi di principi etici fondamentali e di ampio respiro quali il principio di giustizia (inteso come obbligo per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di tener conto delle conseguenze sociali su terzi di ogni intervento sanitario e di conciliare il bene del singolo con il bene collettivo evitando ogni squilibrio e rispettando l'equità nella distribuzione delle risorse e dei servizi), il principio di beneficialità (inteso come dovere per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di promuovere il bene del malato, tutelandone la vita e la salute anche nell'ambito della prevenzione), il principio di autonomia (inteso come dovere per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di rispettare la libera e responsabile volontà del malato, il quale è detentore del diritto all'informazione diagnostico-terapeutica e all'espressione del consenso sino alla potestà del rifiuto).
Va osservata, in linea generale, una radicale modificazione del paradigma culturale del rapporto medico-paziente. Si vanno sostituendo e affiancando al modello tradizionale basato esclusivamente sul principio di beneficialità, quello basato prevalentemente sul principio di autonomia, rivendicando così il primato dell'autodeterminazione della persona in caso di malattia e di una alleanza terapeutica che comprende, oltre alle cure, anche il prendersi cura del malato. Non può essere sottovalutata, tuttavia, la natura asimmetrica della relazione terapeutica il carattere solo giuridico ed etico della parità dei due soggetti della relazione in riferimento ai diritti personali, ferma restando comunque un'incolmabile disparità di competenze conoscitive. Se è innegabile infatti che una subordinazione oggettivante del malato è eticamente inaccettabile in quanto lesiva della dignità umana, ciò non legittima un rovesciamento della relazione, sotto pena non solo di una discutibile sottovalutazione del patrimonio scientifico-professionale ma anche del nocumento all'interesse oggettivo prioritario della tutela della vita e della salute. Il principio delle garanzie è quindi un essenziale punto di riferimento dell'etica medica contemporanea.

2. La tutela della soggettività del malato assume, quindi, nel quadro dell'etica medica contemporanea, un valore paradigmatico in quanto è condizione indispensabile per la costruzione e lo sviluppo della libertà, la quale va intesa essenzialmente come processo di liberazione che ha origine da un'esigenza etica fondamentale della persona. La tutela della soggettività del malato mentale ha pertanto una connotazione etica in quanto è educazione al sentirsi e al voler essere liberi e quindi promozione della libertà autentica. Un concetto di libertà così inteso risulta strettamente connesso al principio di autonomia, che è riferito al rispetto assoluto della persona. Ma ad evitare equivoci pericolosi va precisato che la tutela della soggettività del malato non consiste nel credere che egli sia libero (contro l'evidenza dei condizionamenti patologici di natura cognitiva e o affettiva) bensì nell'aiutarlo a divenire libero.
Essa è finalizzata al ripristino della comunicazione, compromessa o interrotta dal disturbo mentale, e rende pertanto possibile l'ascolto. Aldilà delle modalità diagnostico-cliniche dell'anamnesi, infatti, l'ascoltare e il saper ascoltare ha anche un elevato valore etico in quanto è assunzione e riconoscimento del malato non come altro da me ma come un altro io che dà significato al rapportarsi con lui e quindi a me stesso. Il valore etico dell'ascolto consiste pertanto in una scelta di auto limitazione che lo psichiatra, lo psicologo clinico e gli altri operatori qualificati, compiono espellendo la ricorrente tentazione del narcisismo e del sentimento di onnipotenza per collocarsi nella dimensione dell'incontro.
Per quanto concerne, infine, la complessa questione dei limiti intrinseci al consenso informato dei pazienti psichiatrici è necessario in primo luogo chiarire la natura graduale e mutevole della capacità/incapacità di intendere e volere. Anche nel caso della schizofrenia va tenuto presente che il percorso è estremamente vario e differenziato: tra i due estremi della cronicizzazione con grave deterioramento cognitivo e rilevante disabilità da una parte, e l'acquisizione di un accettabile condizione di salute dall'altra, vi è una vasta gamma di sfumature ove si alternano fasi di aggravamento e fasi di remissione, o un grado accettabile di stabilizzazione ben controllata. Tutto ciò comporta una radicale critica di due orientamenti estremi: l'uno volto ad escludere sempre e comunque la capacità del malato mentale a recepire correttamente l'informazione e ad esprimere un valido consenso; l'altro connotato dall'ingenuo ottimismo in senso opposto. In realtà va innanzitutto osservato che tra l'assoluta incapacità di intendere e di volere, propria della demenza, e la "normalità" vi sono una serie di gradi intermedi, dove deficit cognitivi e alterazioni affettive possono determinarne diminuzioni ma non l'assenza. Ciò non legittima comunque la rinuncia all'informazione ma comporta il criterio etico (ma anche clinico) della cautela nel vagliare caso per caso se, come, quando, fornire l'informazione e, soprattutto, una scelta puntuale delle modalità e della misura adatta al singolo paziente in riferimento alla sua situazione e al suo contesto bio-psico-sociale ed esistenziale. A questo proposito ai fini di una conciliazione tra principio di beneficialità e principio di autonomia, evitando deragliamenti ed ingenuità, è fondamentale il criterio per cui «informare è prima di tutto comunicare all'interno della relazione».

3. Tali criteri e orientamenti etici devono essere considerati, nella misura in cui è possibile trovare corrispondenze tra il piano etico e quello più strettamente normativo, alla luce di alcuni diritti umani fondamentali. Va sottolineato, infatti, che alle persone affette da disturbo/disagio mentale/affettivo devono essere assicurati i diritti di tutti gli altri membri della comunità, anche indipendentemente dalla concreta possibilità di esercitarli. La particolare vulnerabilità di tali soggetti richiede infatti che sia rafforzato per essi il riconoscimento di una piena cittadinanza il quale deve essere concretamente difeso e promosso in primo luogo attraverso il rispetto di alcuni diritti e/o l'adempimento di alcuni doveri fondamentali, quali ad esempio:

* diritto a un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana con accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico etico e sociale;
* diritto a che venga eliminata ogni forma di discriminazione (sessuale, culturale, religiosa, politica, economica, sociale, etnica) nelle modalità di trattamento, anche quando limitative della libertà;
* diritto alla riabilitazione e al reinserimento anche attraverso l'accesso alla casa e al lavoro;
* diritto a non subire nessuna forma di abuso fisico e/o psichico;
* diritto alla riservatezza;
* diritto alla protezione delle proprietà personali;
* dovere di tutela dalle conseguenze di forme di autodistruttività (autoaccuse, dichiarazioni di indegnità, etc.) nei confronti della famiglia, dei datori di lavoro, dell'autorità giudiziaria;
* dovere di realizzare condizioni ottimali di degenza e di comunicazione con l'esterno nei luoghi di ricovero;
* dovere di difendere la genitorialità, da attuarsi nel pieno rispetto del preminente interesse dei minori. A tal fine è necessario un bilanciamento tra il dovere di beneficialità nei confronti dei pazienti e l'interesse del minore ad una crescita sana ed equilibrata.

4. Per quanto concerne invece più specificatamente la questione dell'assistenza ai pazienti psichiatrici in Italia, è opportuna una considerazione di carattere generale sulla legge n. 180 del 1978, poi trasferita negli art.33, 34 e 35 del SSN. La legge n. 180 rappresenta certamente una conquista scientifica, culturale e civile, in quanto ponendo fine all'istituzione manicomiale e aprendo nuove strade all'organizzazione di un sistema di assistenza sanitaria senza manicomi, ha costruito le condizioni per restituire piena cittadinanza ai pazienti psichiatrici. Il modello italiano, patrocinato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, ha influenzato le politiche di salute mentale in molti altri paesi, tese a sostituire i manicomi con forme di assistenza territoriali più efficaci ed efficienti. Tuttavia, a distanza di oltre venti anni dalla sua entrata in vigore, è quanto mai necessaria una seria riflessione sulla sua concreta applicazione, al di là del pur importante completamento della chiusura degli Ospedali Psichiatrici. Tale chiusura, infatti, a causa dell'assenza o del cattivo funzionamento delle strutture alternative, come per es. i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura negli ospedali (quali strutture intermedie tra territorio e ospedali), rischia di produrre nuovi problemi, in primo luogo sulla salute del singolo, ma anche sull'equilibrio, sull'economia e sulla stessa salute della famiglia, a cui rimane il maggior onere, spesso insopportabile, di sostegno del congiunto sofferente. Infatti nei casi in cui i servizi non sono in grado di fornire programmi terapeutico-riabilitativi territoriali realmente efficaci, con un profondo impegno verso il paziente, le famiglie restano i referenti principali dell'assistenza, e ciò dà luogo spesso all'abbandono o anche all'innesco di reazioni violente, che sono talvolta all'origine di gravi fatti di cronaca. Simili fenomeni riattivano mai sopiti pregiudizi sulla malattia mentale e stigmatizzazioni del paziente psichiatrico, che si prestano a facili strumentalizzazioni, tese a far crescere nell'opinione pubblica e nel mondo politico il disagio per la "pericolosità sociale" del malato di mente e la conseguente richiesta di un suo maggiore controllo, che ancora una volta potrebbe essere attuato in modo coercitivo, e quindi non terapeutico e rispettoso dei suoi diritti.
Da un simile quadro emergono alcune questioni di fondamentale importanza che chiamano in causa direttamente la responsabilità delle istituzioni nell'applicazione della legge n. 180. Tali aspetti riguardano in particolare:

* la migliore formazione degli operatori psicosociali e dei medici di base;
* la creazione di strutture riabilitative a diversi livelli di protezione;
* una maggiore attenzione per l'assistenza psichiatrica dei minori, in particolare per il disagio mentale che si evidenzia in adolescenza;
* la creazione di strutture riabilitative per i minori;
* un maggiore intervento nella prevenzione e nella diagnosi precoce;
* la presa in carico di malati gravi che rifiutano sia le cure mediche che quelle psichiatriche e sono a rischio di comportamento violento;
* l'informazione e discussione pubblica per la lotta al pregiudizio verso il malato mentale.

A tal proposito si raccomanda l'applicazione del Progetto obiettivo "Tutela della salute mentale" 1998-2000. Si tratta infatti di un provvedimento che se realmente applicato può contribuire a risolvere molti dei problemi dell'assistenza psichiatrica ed aumenta il livello di efficacia e qualità dei servizi, fornendo un contributo decisivo per lo sviluppo di quel "laboratorio italiano" che nel campo della salute mentale ha destato, i
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PRESENTAZIONE DEL CODICE ETICO - LINGUISTICO
SU MALATTIA, DISAGIO MENTALE E COMUNICAZIONE


La Società Italiana di Psichiatria e il Segretariato Sociale della RAI ritengono utile offrire al mondo dei giornalisti alcuni consigli su come si comunica sui temi che riguardano il disagio mentale. D'altro lato ritengono altrettanto necessario fornire alcune raccomandazioni agli psichiatri, spesso interpellati per pareri o interventi sui media.
Particolare attenzione deve essere infatti posta su COME gli organi di informazione diffondono le notizie in questo campo e su COME gli psichiatri intervistati danno informazioni di tipo divulgativo e generale a partire dai fatti stessi. Si è cercato pertanto di arrivare alla costruzione di un codice etico linguistico indirizzato sia ai giornalisti sia agli psichiatri, accompagnato da un glossario dei termini clinici.
Il primo ostacolo di fronte al quale ci si trova in questo campo è certamente l'interesse di molte organi di informazione per i casi sensazionali (ciò che fa notizia) a scapito spesso della stessa veridicità dell'informazione. Il pericolo è di aumentare i pregiudizi sulla malattia mentale, lo stigma sui sofferenti psichici.
Infatti le persone portatrici di problemi di salute mentale sono per lo più ignorate dai media, con l'eccezione delle situazioni in cui ci siano collegamenti a fatti negativi, soprattutto di violenza. Pertanto gli psichiatri sono interpellati dai media, a partire da fatti di cronaca di varia gravità o tragicità e non per effettuare interventi che possano migliorare la comprensione del disagio psichico e della malattia mentale. Si possono dunque creare negativi circoli viziosi tra media e specialisti che potenziano una cattiva informazione.
Questo codice etico linguistico vuole essere il catalizzatore di un circolo virtuoso per il miglioramento della comunicazione: sono state selezionate per il Glossario alcune "parole chiave" (circa cinquanta termini clinici e di lingua parlata), alcuni consigli per giornalisti e comunicatori, le raccomandazioni del Comitato di Bioetica. A questi documenti sono stati aggiunti una proposta di "Linee Guida della Società Italiana di Psichiatria per un codice deontologico destinato agli psichiatri intervistati dai media" e una Guida pratica per giornalisti e emittenti radiotelevisive redatta dalla Scottish Association for Mental Health; si tratta di una iniziativa ancora interessante che ci è sembrato utile proporre all'attenzione; una sezione, infine, è stata dedicata a link utili per reperire ulteriori informazioni.
Ci auguriamo che questo sito possa essere di aiuto nel migliorare gli atteggiamenti comunicativi verso il disagio psichico e possa di conseguenza favorire la salute mentale di tutta la popolazione.

Carmine Munizza, presidente nazionale della Societa' Italiana di Psichiatria
Carlo Romeo, responsabile del Segretariato Sociale della Rai


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Malattia, disagio mentale e comunicazione
in collaborazione con Società Italiana di Psichiatria


10 CONSIGLI PER GIORNALISTI E COMUNICATORI

1) Raccontare l'episodio con modalità neutre, senza enfasi soprattutto se vi sono coinvolte persone nelle quali la collettività facilmente si identifica (minori, giovani, donne madri).Una narrazione "truculenta" potrebbe infatti provocare nel pubblico reazioni di panico

2) Descrivere gli atti violenti, commessi verso se stessi o verso terzi, senza enfatizzare aspetti raccapriccianti o interpretabili come "eroici"

3) Evidenziare che nessun gesto clamoroso di violenza auto o etero diretta può portare alla fama, né rappresentare un atto di giustizia in risposta a presunti torti subiti

4) Trattare i casi di suicidio evitando di rappresentare la persona come un eroe romantico, sfortunato o incompreso.

5) In particolare, se il soggetto è un giovane, è quanto mai opportuno dare poco risalto all'accaduto, "essere freddi" per non sollecitare " l'effetto giovane Werther" o fenomeni di "contagio psichico " e quindi di imitazione

6) Dare informazioni realistiche sulla disponibilità di cure efficaci

7) Informare della possibilità di intervenire a favore della prevenzione e della dilazione dell'impulsività

8) Usare tutte le occasioni opportune per informare i lettori dell'esistenza di servizi pubblici che offrono prestazioni a supporto di quasi tutti i tipi di patologie. Ciò contribuirebbe a dare maggiore visibilità a tali strumenti e dunque a favorirne l'utilizzo

9) Fare attenzione a non favorire mai la confusione fra aggressività, violenza e malattia mentale, poiché non sono assolutamente comparabili tra loro

10) Considerare che molti atti violenti o aggressivi sono dovuti a comportamenti delinquenziali o criminali, tenuti al puro scopo di perpetrare danno e prevaricazione.
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